Versicherungsrecht: Problematik der medizinischen Notwendigkeit bei privater Krankenversicherung

Das Oberlandesgericht Dresden (Urteil vom 04. April 2017, Az.: 4 U 1453/16) hat jüngst die Voraussetzungen einer medizinischen Notwendigkeit weiter konkretisiert.

Der Kläger (Versicherungsnehmer, nachfolgend „VN“) begehrt von der Beklagten (Versicherer, nachfolgend „VR“) Leistungen aus einer privaten Krankenversicherung. Entgegen den Feststellungen des Sachverständigen ergebe sich die Diagnose seines Prostatakarzinoms schon aus der Gesamtschau der Befunde, nämlich den bildgebenden Befunden im MRT, dem lokalen Tastbefund sowie den regelmäßig bestimmten Laborwerten mit dem Tumormarker PSA. Das erstinstanzliche Gericht habe im Übrigen verkannt, dass der VR auch für Methoden zu leisten habe, die sich als ebenso erfolgversprechend erwiesen hätten wie schulmedizinische Methoden. Dies sei bei der Therapie mit Hyperthermie und biologischer Krebstherapie der Fall.

Das Oberlandesgericht Dresden (OLG) wies die zulässige Berufung des VN  als unbegründet zurück. 

Nach § 1 Abs. 2 der AVB ist Versicherungsfall die medizinisch notwendige Heilbehandlung einer versicherten Person wegen Krankheit oder Unfallfolgen. Bei der Beurteilung der Frage, ob eine Heilbehandlung medizinisch notwendig ist, ist schon nach bisheriger Rechtsprechung ein objektiver Maßstab anzulegen.

Für die Beurteilung der medizinischen Notwendigkeit der Heilbehandlung kommt es damit nach dem OLG Dresden nicht auf die Auffassung des VN und auch nicht allein auf die seines behandelnden Arztes an. Vielmehr ist eine medizinische Behandlung dann notwendig, wenn es nach den objektiven medizinischen Befunden und wissenschaftlichen Erkenntnissen zum Zeitpunkt der Behandlung vertretbar war, die Maßnahme des Arztes als medizinisch notwendig anzusehen. Vertretbar ist eine Heilbehandlung dann, wenn sie in wissenschaftlich fundierter und nachvollziehbarer Weise das zu Grunde liegende Leiden hinreichend diagnostisch erfasst und eine ihm adäquate, geeignete Therapie anwendet.

Nach den Erläuterungen des gerichtlich bestellten Sachverständigen reichen der PSA-Wert und der MRT-Befund - da nicht tumorspezifisch-weder für sich allein noch in Kombination aus, um die sichere Diagnose eines Prostatakarzinoms zu stellen.

Vor dem Hintergrund der Ausführungen des Sachverständigen vermochte sich das OLG Dresden nicht davon zu überzeugen, dass bei dem VN ein Prostatakarzinom hinreichend diagnostisch erfasst ist und ein Versicherungsfall i.S.d. AVB vorliegt.

Entgegen der Auffassung des VN greift das Verlangen nach einer Biopsie mittels körperlichen Eingriffs auch nicht in elementare Grundrechte - wie das Persönlichkeitsrecht oder das Recht auf körperliche Unversehrtheit - aus Art. 2 Abs. 1 i.V.m. Art. 1 Abs. 1 GG ein. Aufgrund der privatrechtlichen Beziehungen der am Versicherungsvertrag beteiligten Parteien finden die Grundrechte darauf keine unmittelbare Anwendung. Sie entfalten im Privatrecht ihre Wirkkraft allein durch diejenigen Vorschriften, die das jeweilige Rechtsgebiet unmittelbar beherrschen (sog. mittelbare Drittwirkung).

Bei den den Versicherungsnehmer treffenden Untersuchungsobliegenheiten stehen dem sich aus dem allgemeinen Persönlichkeitsrecht ergebendem Interesse an (informationeller) Selbstbestimmung das erhebliche Offenbarungsinteresse des Versicherers gegenüber, welches in der Vertragsfreiheit wurzelt und damit ebenfalls grundrechtlichen Schutz durch Art. 12 GG genießt. Zudem ist der Versicherer einer Krankheitskostenversicherung - auch im Interesse der Versichertengemeinschaft – nach der Rechtsprechung des Bundesgerichthofs gehalten, ungerechtfertigte Versicherungsleistungen zu vermeiden.

Dies rechtfertigt es nach Auffassung des OLG Dresden vorliegend, da der Versicherer lediglich verpflichtet ist, im vereinbarten Umfang die Aufwendungen für die medizinisch notwendige Heilbehandlung wegen Krankheit zu erstatten, das Vorliegen des Versicherungsfalls von der hinreichenden diagnostischen Erfassung der Krankheit abhängig zu machen. Dies setzt im Fall des Prostatakarzinoms -anders als der VN meint - jedoch nach den Ausführungen des Sachverständigen aus medizinischen Gründen die Durchführung einer Biopsie voraus, da andere Befunderhebungen - wie Tastbefund etc. - keine hinreichende Aussagekraft für das Vorliegen eines Prostatakarzinoms besitzen.

Nachdem somit bislang diagnostisch nicht hinreichend geklärt ist, dass der VN an einem Prostatakarzinom leidet, kommt es nach Auffassung des OLG Drsesden nicht (mehr) darauf an, ob die durchgeführte Behandlung, bezüglich derer der VN den Ersatz der angefallenen Kosten verlangt, eine geeignete Therapiemethode darstellt.

Marco Sauerborn
Rechtsanwalt
Fachanwalt für Versicherungsrecht
Fachanwalt für Familienrecht
Fachanwalt für Miet- und Wohnungseigentumsrecht

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